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企业“小金库”自查自纠情况报告表 编制单位： 项目 行次 一、“小金库”各项表现形式合计 1 (一)隐匿收入设立“小金库”合计 2 1.用营业收入设立的“小金库” 3 其中：商品销售收入 4 劳务服务收入 5 2.用资产处置、出租、使用收入设立的“小金库” 6 其中：产权(股权)转让收入 7 废旧资产处置收入 8 账销案存资产清理回收收入 9 其他资产处置收入 10 资产出租收入 11 利息收入 12 3.用投资收益设立的“小金库” 13 其中：股权投资收益 14 债权投资收益 15 4.用其他收入设立的“小金库” 16 其中：政府奖励资金 17 接受社会捐赠 18 企业高管人员按规定上交兼职收入 19 境外企业和中外合资企业中方人员劳务费用结余 20 政府补助收入 21 (二)虚列支出设立“小金库”合计 22 1.虚列营业成本设立“小金库” 23 其中：产品成本 24 工程成本 25 采购成本 26 劳务成本 27 2.虚列期间费用设立“小金库” 28 其中：研究与开发费 29 业务招待费 30 会议费 31 销售手续费或服务费 32 利息支出 33 3.虚列人工成本设立“小金库” 34 其中：职工工资 35 福利费用 36 社会保险费用 37 工会经费 38 管理人员职务消费 39 住房费用 40 4.虚列其他支出设立“小金库” 41 (三)转移资产设立“小金库”合计 42 1.虚假会计核算转移原材料、产成品等资产 43 2.虚假股权投资转移资产 44 3.虚假应收款项坏账核销等方式转移资产 45 4.虚假资产盘亏、毁损、报废方式转移资产 46 5.虚假关联交易方式转移资产 47 6.其他方式转移资产设立“小金库” 48 (四)其他形式设立“小金库”合计 49 其中：用假发票、假合同、假票据等骗取资金设立“小金库 50 ” 2007年末余额 2008年至今新增 自查01表 自查发现“小金库”合计 项目 二、2008年至今“小金库”支出合计 1.弥补成本费用 2.购置资产、对外投资或对外借款支出 其中：期末存在的资产原值 3.发放职工工资、奖金、津补贴、福利等支出 4.接待宴请、公款旅游、职务消费支出 5.礼品礼金支出 6.私分、贪污、挪用 7.其他方式支出 三、“小金库”资金滚存余额和资产原值 1.现金及银行存款 其中：2007年末余额 2.有价证券 3.存货 4.固定资产 其中：房地产 5.应收款项或其他债权 6.长期股权投资 7.其他 四、补充资料 1.2009年末资产总额 2.2009年度营业收入 3.2009年度利润总额 行次 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 单位：万元、个、人 金额

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企业“小金库”自查自纠情况报告表