***街道社区卫生服务中心全科团队建设方案

一、目的

为全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目任务，促进基本公共卫生服务逐步均等化为目标，针对中心公共卫生工作任务重、涉及区域广，而服务站缺乏、医生偏少等，整合多领域的专业人员，以每一居委为对象建设一支一专多能的全科型公共卫生队伍，使医疗服务纵深化发展，满足社区居民对家庭医生的日益需要，特制定本方案。 二、组织架构及其职能 1．全科团队总负责：

2．十个社区全科团队：实行一个居委一个全科医生+一个社区护士+一个支持人员（会计算机）+一个防保人员。 3．职能

总负责职能：积极做好团队日常事务的调度工作，掌控各团队的质量保证和监管，，做好分析汇总和各项工作效果的评估。每月组织召开会议，会上进行上月小结及下月计划，收集各种资料，并进行相关培训。

全科医生职能：主要承担“片区医生”、全科门诊、家庭医生（签订保健合同）、咨询、居委健康教育及慢病康复指导等职责；

社区护士职能：主要承担慢性病上门跟踪干预、老年保健、康复指导、社区护理、上门服务、参与健康教育活动及病人临终关怀等职责以及与全科医师的联络工作； 支持人员职能：主要承担其全科团队居委的居民健康档案的计算机建档工作（要求完整性）、慢病档案的建档、及团队健康教育活动的辅助工作。

防保人员职能：主要承担传染病管理、计划免疫、及突发公共卫生事件处置等职责； 三、服务内容及要求

1．开展多种形式的社区健康教育，提供健康教育资料和健康处方，开展健康指导，接受电话健康咨询，跟学校、工厂等合作，一起开展一些特色的健康服务项目。

2．以宣传为突破口开展活动，健康教育科与各全科团队、居委、楼道组长紧密联系开展各种需要的宣传，如：社区中心上门访视的宣传、两癌筛查重要性的宣传、全科团队责任医生的宣传、中心的服务宣传、社保政策的宣传。通过各种宣传提高中心在居民中的知晓率。宣传要做到每个楼道定期有我们的内容，要做到每个居民知道自已有了自已的“家庭医生”。要有固定板面向社区居民公布社区卫生中心和全科医生联系电话，24小时开放（根据实际情况公布电话开放时间），以及服务项目，监督电话等信息。

3．为每位居民建立电子健康档案，居民建档率达100%，全科团队为居民提供的服务要及时录入电子个人健康档案，实行动态管理。逐渐建立慢病患者健康档案，订立家庭健康保健合同，新增档案交由支持人员录入系统，慢病管理科追踪访视，慢病管理科对电话访视控制不佳的病人名单或联系不上的病人名单交由全科团队上门访视。慢病管理科在电话访视中通知病人参加本居委的健康俱乐部。

4．重点做好社区离休干部、烈士军属、残疾人、孤老、80岁以上人群建档（单独），提供家庭保健、电话预约、送医送药上门、24小时电话咨询、同时定期上门，为上述居民提供测血压、体检、膳食营养、疾病治疗康复指导等服务。

5． 在各居委建立“居民健康俱乐部”，除免费量血压外并开展健教、联谊等活动， 为社区居民提供医疗咨询、健康教育、慢性病干预与慢性病自我管理等服务， 让全科医生真正融人社区，成为社区的一员，取得社区居民的信任，更有效的开展基本医疗与公共卫生服务，同时在每一居委或健康俱乐部内设置一个服务信箱，听取社区居民的意见与建议，不断改进工作。