住院病历模板
住 院 病 历
姓 名
年 龄
民 族
籍 贯
入院时间
联系电话 左承标 58岁 汉族 武夷山 性 别 男 婚 姻 已婚 职 业 粮农 住 址 吴屯乡枫口 2011年9月22日13：记录日期 2011年9月22日13：30 30 13559859455 过敏史 未发现
可靠程度 可靠 病史叙述者 患者本人
主诉 ： 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时
现病史： 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼
痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急
来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正
常，精神尚可。
既往史： 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结
核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无
手术外伤史；无输血史；
个人史： 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2
瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精
神创伤史。
婚姻史： 25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
家族史： 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。
否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体 格 检 查
一般情况 ： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm
Hg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，
查体合作，慢性病容。
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