内科住院病历
内科住院病历
姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京 民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700
入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间：1989年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃， WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
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