小儿喘憋性肺炎病例模板

憋喘性肺炎病历

主诉：咳嗽，喘憋2天。

现病史：患儿于2天前因受凉后出现咳嗽，呈非痉挛性阵咳，无声嘶，非犬吠样，无鸡鸣样回声，伴喘憋，夜间、晨起及活动时明显，有痰，不会咳出，伴发热，体温最高达℃，无寒战、抽搐，无咯血，无胸痛，无呼吸困难，无异物吸入及突然呛咳，无盗汗，伴流清涕，以晨起时明显，无吐泻，在外用药（具体不详），效果欠佳，遂来我院就诊，门诊检查后以“喘憋性肺炎”收入院，患儿自发病以来精神可，饮食欠佳，大小便正常。

既往史：患儿平时身体健康，无类似病史。无“心肌、脑炎、肾炎、糖尿病”等重要脏器疾病史。无结核病及其密切接触史，无“传染性肝炎”及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史。无中毒史， 无药物、食物过敏史。 个人史：

母孕史:母孕期体健,否认毒物及放射线接触史。

出生史：系第胎，第产，足月，顺/剖宫产，出生时无窒息，Apagar评分不详，无产伤史。出生体重Kg。

喂养史：生后母乳喂养，4-6个月添加辅食。

生长发育史：生长发育与正常同龄儿比较相似。

预防接种史：随当地/间断性接种。

家族史： 父母体健，非近亲结婚。家族中无类似病史，无肝炎、结核等传染病，无遗传病史。

体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP /mmHg W Kg

体质一般，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，自主体位，查体欠合作。皮肤粘膜色泽红润，无水肿，无皮疹，无出血点。耳后，颌上，颈部，腋下，腹股沟等浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，前囟，后囟，骨缝不明显，毛发均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，眼窝无凹陷，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，无溢脓溢液，鼻外形无畸形，通畅，无鼻翼扇动，口腔黏膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。伸舌居中，唇干燥。颈部软，颈静脉无充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无狭窄或增粗，无三凹征，乳房无红肿。双肺呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺听诊呼吸音粗，闻及干湿性啰音。无胸膜摩檫音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动。心率次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。无心包摩檫音。无毛细血管搏动征，无水冲脉，无枪击音。腹部略膨隆，无胃肠型，无蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛反应，无反跳痛，无异常包块，肝脏未触及，双侧肾区无扣痛反应，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音。肛门无畸形。脊柱正常生理弯曲，无偏曲，无扣痛反应，棘突无压痛反应。四肢形态无异常，无杵状指（趾），无水肿，关节无红肿，无压痛反应，无活动障碍。腹壁反射正常，膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Kering征阴性，Brudzinski征阴性。