社会支持评定量表
社会支持评定量表
姓名： 性别： 年龄： (岁)
文化程度： 职业： 婚姻状况：
住址或工作单位： 填表日期： 年 月 日
指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
(1)一个也没有 （2） 1—2个
(3)3—5个 （4） 6个或6个以上
2．近一年来您：(只选一项)
(1)远离家人，且独居一室。
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
3．您与邻居：(只选一项)
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
4．您与同事：(只选一项)
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
5．从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划√”)
无 极少 一般 全力支持
A．夫妻(恋人)
B．父母
C．儿女
D．兄弟妹妹
E．其他成员(如嫂子)
6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
(1)无任何来源。
(2)下列来源：(可选多项)
A． 配偶； B．其他家人； C．朋友 D．亲戚； E．同事； F．工作单位；
G．党团工会等官方或半官方组织； H．宗教、社会团体等非官方组织； I．其它(请列出)
7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
(1)无任何来源。
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