就算手头没有常模评价量表,也可大致估算被评儿童是否存在感觉统合失调现象。在家长针对孩子的表现进行选择后,越接近1-2分的条目越多表示存在的问题越大。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________ 儿童主要的问题或困难:

亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。

根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。

一、 前庭功能

1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 2 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 6 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。 7 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

8 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 9 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 11 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。 12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 13 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

14 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 二、 触觉防御

15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 16 害怕到新场合，常常不久便要求离开。 17 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

18 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

19 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 20 看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 21 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

23 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 24 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 26 独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。 28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 29 怕玩沙土、水，有洁僻倾向。

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22 早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 5 4 3 2 1

27 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。 5 4 3 2 1