感觉统合能力测评量表

填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。

（一） 从不 很少 有时 常常 总是

这样 这样 这样 这样 这样

1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。

2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累

3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙

4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_

5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。

6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高

7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。

8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。 9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。

12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。

13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

（二）

15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。

16.顽固、偏执，不合群，孤僻。

17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

19.懒惰，行动慢，做事没有效率。

20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。

21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。

22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千

23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。

24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球

25.怕爬高，拒走平衡木

26.到新的陌生环境很容易迷失方向。

（三）

27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。

29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩

31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

33.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

34.早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。

35.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

36.常常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

37.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

38.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发牌气。