急性心肌梗死急诊服务流程与规范 1 怀疑缺血性胸痛 2 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林 160~325mg 嚼服 硝酸甘油 0.5mg(舌下含化) ,无效 5~20µ g/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡 2~4mg 静脉注射，必要时重复 10 分钟内 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 5 回顾初次的 12 导联心电图 6 ST 段抬高或新出现 (或可能新) 的 LBBB* 9 20 分钟内 12 辅助治疗 (根据禁忌症调节) β-受体阻滞剂 (禁忌时改用钙离子拮抗剂如 地尔硫卓 15~20mg 缓慢静脉推注) 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂(ACEI) 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 13 胸痛发作时间≤12 小时 否 是 14 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间≤ 30 分钟 18 15 介入治疗(有无溶栓禁忌症) 早期 PCI:入院-球囊介入≤90 分 钟 CABG: (冠状动脉搭桥手术) 17 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续 ST 段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象 (如气紧、咯血、 肺啰音) 21 **

气道阻塞

清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管

呼吸异常

呼之无反应，无脉搏

心肺复苏 稳定后

4 快速评估(<10 分钟) 迅速完成 12 导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单(参见《急救流程》一书) 、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边 X 线检查

7 ST 段压低或 T 波倒置 10 ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 16 辅助治疗**(根据禁忌症调整) 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 他汀类 是 非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 或高危性不稳定型心绞痛(UA) 11

8 ST 段和 T 波正常或变化无意义

中低危性不稳定型心绞痛 (UA) 19 辅助治疗**(根据禁忌症调整) 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者 GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂 20

是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 否 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续 ST 段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影

30 分钟内

早期介入治疗的适应症和时机 存在争议。给予最理想药物治疗 后仍有明显进行性的或反复发生

缺血才介入治疗

22 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院

90 分钟内 LBBB:左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔 10~30mg/次，3~4 次/日或 1~3mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25~25mg Tid 氯吡格雷：首剂 300mg,此后 75mg/d,连续 8 天 普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/(kg·h)静脉滴注；低分子肝素 3000~5000U 皮下注射，Bid GPⅡb/Ⅲa 拮抗剂：阿昔单抗 0.25mg/kg 静脉推注，继以 10µ g/(kg·h)静脉滴注 12 小时；替罗非班 10µ g/kg 静脉推注，继以 0.15µ g/(kg·min)维持 48 小时 ACEI/ARB:卡托普利 6.25~50mg Tid ,氯沙坦 50~100mg Qd,厄贝沙坦 150~300mg Qd 他汀类：洛伐他汀 20~40mg Qn,普伐他汀 10~20mg Qn,辛伐他汀 20~40mg Qn;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀