附件1：

湖南省二级及以上医院门诊患者满意度调查问卷

尊敬的朋友：您好！

首先代表省卫生厅感谢您对卫生工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！

以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“√”。

医院名称： 编号： ；

1.填表人：（1）患者本人（2）亲友（3）其他（说明） ；电话： ；

2.您的职业：

（1）工人（2）农民（3）国家公务员（4）医务工作者（5）工商业或个体经营者（6）其他；

3.患者是否购买了医疗相关的保险：

（1）无（2）农村合作医疗（3）城市职工医保（4）城市居民医保（5）其他

4.您选择来该院就诊的主要原因为（可多选）：

（1）距离近 （2）收费合理 （3）技术水平高 （4）设备条件好 （5）药品丰富

（6）服务态度好 （7）定点单位 （8）有熟人 （9）有信赖医生 （10）其他

5.您到该院就诊的心态：（1）孤独感（2）紧张感（3）焦虑感（4）恐惧感（5）没有

6.您本次就诊选择的挂号方式：

（1）门诊挂号窗口 （2）病房预约 （3）网络预约 （4）电话预约 （5）朋友介绍

7. 医院门诊是否开展电话、网络、短信预约等方式挂号：（1）是（2）否

如果是，您愿意选择那种：

（1）排队挂号 （2）电话预约 （3）互联网预约（4）手机短信预约（5）病房预约

8.该院是否开放双休日、节假日门诊：

（1）全部开放 （2）部分科室开放 （3）只节日开放，双休日不开 （4）不开放

9.您认为该院双休日、节假日门诊与平时门诊：

（1）没有差别 （2）专家名医少 （3）检查不方便 （4）看病科室不全

10.您这次来该院挂号等候的时间为：

（1）少于15分钟 （2）15～30分钟 （3）大于30分钟

11.您对门诊候诊秩序（排队、叫号）的评价：

（1）很不满意 （2）不太满意 （3）一般 （4）比较满意 （5）很满意

12.该院收费、取药等候的时间一般为：

（1）少于10分钟 （2）10～20分钟 （3）大于20分钟

13.该院检查（如X片、B超、CT、核磁共振等检查）等待的时间：

（1）少于15分钟 （2）15～30分钟 （3）30～60分钟 （4）大于60分钟 （5）4小时以上

14.您能否根据自己的意愿选择医生：

（1）完全不可能 （2）不太可能 （3）不清楚 （4）基本可以 （5）完全可以