儿科和成人的住院病历书写格式有一定区别。

住院病历

姓名 程坤生 职业 退休

性别 男 工作单位 南京华兴电子公司

年龄 72岁 病史叙述者 患者本人可靠

婚姻 已婚 住址 南京市栖霞区蓝天家园2-15-203

籍贯 江苏省南京市 入院日期 2011-12-09，09:00

民族 汉族 记录日期 2011-12-09，14:00 主诉:左上腹痛十余天

现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，无腹胀、便秘，一直未予重视。五天前在外院行上腹部ＣＴ检查提示“胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移”，两天前于我院门诊做胃镜检查示“胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜”，今由门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住院进一步诊治。病程中患者无发热、咳嗽，无气急、胸闷，无尿痛、尿急，无皮疹。目前患者精神可，睡眠可，食纳差，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，发病至今体重减轻6斤。

既往史：有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。 系统回顾：

头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压升高、颜面水肿史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形，无肢体活动障碍及肌无力，无肌肉萎缩。

个人史：生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒、冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。

婚育史：已婚已育，现有2子3女，家人体健。

家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 体重 66kg 一般状况：发育正常，营养中等，体型偏瘦，呈急性面容，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性欠佳，无黄染、苍白、发绀、色素沉着，无水