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重庆市城乡居民医疗保险缴费委托扣款协议

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重庆市城乡居民医疗保险缴费委托扣款协议

参保人员： （以下简称甲方） 代扣代缴机构：重庆市农村商业银行 分理处（以下简称乙方）

医疗保险经办机构： 镇社会保障所（以下简称丙方）

为简化办事程序，向参保人提供优质、高效的服务，甲、乙丙三方就医疗保险参保缴费的方式达成如下协议：

一、甲方自愿委托在乙方的个人结算账户作为甲方缴纳城乡居民医疗保险的代扣代缴账户。

二、乙方应按照丙方提供的代扣代缴明细为甲方代扣代缴医疗保险费。

三、甲方应如实向丙方提供参保人员的信息（姓名、身份证号码），并承诺提供资料真实、有效。

四、缴费档次为一档（每人每年50元）、二档（每人每年120元），以户为单位参保，缴费档次自愿，每户选择档次必须同为一档或二档。每年扣缴一次，如有新增人员或新出生人员，没有列入代扣代缴人员的，应主动到社保所缴费参保。

五、个人银行结算账户存折账号或卡号：

姓名： 账号：

六、本协议一式三份，自签字签章后生效，甲乙丙三方各执一份，具有同等效力。

甲方（签章或指模）： 乙方（签章）： 丙方（签章）：

二0一二年 月 日

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