加强病历书写防范医疗纠纷

来源：中华现代医院管理杂志作者：隗和红 2006-8-28

摘要: 摘要：病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。然而目前病历中普遍存在着一些书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历书写质量，防范医疗纠纷的发生。关键词：病历书写。...

摘要：病历是最直接、最有效的法律证据，旦发生医疗纠纷，病历就成

争夺的焦点然而目医患双方病历中普遍存在着一些书写缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历书写质量，防范医疗纠纷的发生。

关键词：病历书写；医疗纠纷

目前，医疗纠纷已经成为一全球化问题，在我国随着法律的加强也有逐渐上升之势。尤其是2001年12月21日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：医疗机构在医疗损害赔偿案件中对医疗行为没有过错和医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任，加之2002年4月4日《医疗事故处理条例》的出台，是将医疗纠纷推向了极点。医疗纠纷对于医疗卫生从业人员已经成为一个不可回避的问题。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。使得病历资料从神秘的幕后走向了司法部门的前台，一些病历书写缺陷因此而暴露，为医疗纠纷埋下了隐患。因此，必须加强病历书写质量，以增强医院和医务工作者的自身保护意识。

1 病历书写存在的主要问题

1.1 病历书写缺乏真实性和准确性病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻辑性差，经不起推敲，容易产生歧义，倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据。

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