军人残疾等级评定表
姓 民
名 族 年 月 日
性 籍
别 贯 照 片
出生日期 单 位
入伍日期
所属大单位
身份证号码 在职军以上( ) 师( ) 团以下( ) 高级士官( ) 中级士官( ) 初级士官( ) 义务兵( ) 离退休( ) 在编职工( )其他(
人员身份
)
部队类别
机关及直(附)属单位( )院校( )军(含)以下部队( ) 时间： 年 月 日
伤病发生 时间、地点 及原因
地点： 原因：
致残性质
因战(
)
因公(
)
因病(
)
团级以上 单位卫生 部门意见 负责人签名(盖章) :
(卫生部门章) 年 月 日
团级以上 单位政治 机关意见 负责人签名(盖章) :
(政治机关章)
年
月
日
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