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老年人中医药健康管理服务记录表 姓名： 没有 很少 偶尔) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 编号： 有时 数时间) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 经常 数时间) 总是 天)

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 (根本不/ 合计分 (有一点/ (有些/少 (相当/多 (非常/每 。 从来没 值 (1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事) (2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重(kg)/身高2(m)] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易 (14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季 节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块 (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?(指被指甲 (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭) 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 ( 26 ≤ (BMI< (24≤BMI (25≤BMI (BMI≥ BMI < 24) 28) <25) <26) 28) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 一年<2 一年感冒 一年感冒 一年8次 几乎每月 都感冒 2-4次 5-6次 次 以上 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 每次遇到 一年1、2 一年3、4 一年5、6 从来没有 上述原因 次 次 次 都过敏 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 有) 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)

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老年人中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号：

您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）