中华护理杂志2010年11月第45卷第11期ChinJNurs，November2010，Vol45，No．11·1053·

·最佳实践·

减少老年人用药差错的策略

TheJoannaBriggsInstitute

【关键词】

药用制剂；

老年人；

给药错误

【Keywords】PharmaceuticalPreparations；Aged；MedicationErrors

本最佳实践信息册是JBI于2005年发表的相同主题内容的更新［1］，资料来自发表于2006-2008年的6篇系统评价［2-7］。在这6篇入选的系统评价中，4篇［2，4-6］报告应用计算机化医嘱输入系统（CPOE）和（或）临床决策支持系统（CDSS），而且没有发现新的证据支持其他类型的干预措施。1篇系统评价报告了可预防的用药不良事件的发生率和特征［3］。因此，大多数先前的最佳实践信息无法得到更新。

1背景

用药差错是许多国家医疗保健领域中存在的严重问题。

美国的1篇报道中提到，尽管尽了很大努力来预防，用药差错还是占了医疗差错中的20%［4］。在澳大利亚，由于老年人用药量更大，入院可能性增加（医院的统计数据成为用药不良事件报告的主要来源），他们发生用药不良事件的比例更高。用药不良事件造成的财政负担是惊人的，美国每年用于可预防的用药差错的花费就达到了170-290亿美元［8］。在澳大利亚，这项花费估计每年达到了3.5亿美元［9］。由于用药差错可发生在用药过程的每个阶段，从医生开处方到护士给患者用药，并且可能发生在保健系统的每个部门，因此，在用药过程的每个方面都进行干预至关重要。

1.1用药差错和用药不良事件

大量发生在长期照护机构的用药不良事件（ADE）可以

避免。1项病例对照研究评估了美国长期照护机构的ADE发生率和危险因素，结果提示，42%的ADE是可以避免的［5］。

1.2错误的类型

美国的1项研究对11家内科和外科手术病房进行了为期

6个月的调查，发现多数错误是剂量错误（28%），开处方时选

择药物错误（9%），给药时给错药（9%），发生药物过敏反应（8%），或者是遗漏用药（7%），用药时间错误（6%）和用药间隔时间错误（6%）［1］。与之相比，澳大利亚不良事件监测系统的数据显示，大多数发生在医院的用药事件划分为遗漏用药（>25%），用药过量（>20%），用错药（10%），药物成瘾或药物

DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2010.11.038

译者：黄晓燕，复旦大学护理学院JBI循证护理合作中心，硕士，

E-mail：azs969＠163.com

审校：胡雁，复旦大学护理学院JBI循证护理合作中心，教授，副主任，

E-mail：huyan@fudan.edu.cn；薛一帆，澳大利亚阿德莱德大学JoannaBriggs循证卫生保健中心，研究员，E-mail：yifan.xue@adelaide.edu.au2010-08-18收稿

滥用（<5%），药品标签贴错（<5%）或者是药物不良反应（<

5%）［7］。1.3

药物的类型

1项包含29项研究的系统评价结果显示，常发生用药不

良事件的药物包括心血管药物、止痛药、降糖药［3］。与可预防的用药不良事件有关的其他差错包括：忘记为持续服用非甾体类抗炎药的患者开具预防性处方；忘记开胃黏膜保护药来预防胃肠道毒性；缺乏对利尿药或降糖药的用药监测；使用抗凝血药而导致尿量过多或过少、血糖过高或过低，以及出血［3］。

1.4错误发生的原因

美国1项研究表明，最常见的用药差错发生原因是缺乏

药物知识（22%），如缺乏对药物交互作用的认识、用药剂量错误、不正确的药物混用、药物输注速度过快。第二常见的原因是对患者信息缺乏了解（14%），如开具不适合患者的药物处方［7］。关于澳大利亚医院用药差错发生原因的数据资料有限，但是对于处方错误来说，大约2%的处方会导致潜在的用药不良事件，最常见的原因是剂量不适当或剂量不明确、遗漏剂量、药物用法说明不明确或缺少药物使用说明［7］。

1.5配药错误

药剂师最常见的配药错误是：药物浓度选择不正确；没

有按照处方要求的产品配药或对处方有误解。选错药物浓度或选错产品是由于一些药物“看起来像”或“听起来像”。其他造成配药错误的原因是由于处方量大、工作过度、疲乏及被打扰［7］。

1.6其他原因

造成用药差错的其他原因还有：患者出院后在医院和社

区之间缺乏充分的持续性照护；过多医疗专业人员为同一患者开处方（过多给药）；不必要的用药；药品通用名称或商品名不同；对药品标签说明的误解。但是，尚无研究探索上述造成用药差错和不良药物事件的因素［7］。

2

相关术语的定义

用药差错（medicationerrors）：是由于在开处方、配药和

给药过程中发生错误，而导致给患者提供错误的药物、错误的剂型、错误的剂量或错误的用药时间，是可避免的事件。

3目的

这份信息提供了在急症、亚急症医疗机构和护理院发生