经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁上复杂骨折

何永清 阮朝阳 项昶 张纲 朱群威

浙江省海宁市人民医院骨二科 314400

肱骨髁上骨折是上肢常见骨折之一，复杂髁上骨折是临床上处理非常棘手的关节内骨折，治疗失当将严重影响肘关节功能，传统手术显露途径和固定方法因为存在很大的局限性，往往难以达到理想的显露并获得良好的固定。2002年1月—2009年12月笔者采用经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁上复杂骨折30例，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例，年龄17～58岁，平均38岁，左侧14例，右侧16例，骨折按AO分型C1型8例，C2型17例，C3型5例。致伤原因:车祸伤15例,坠落伤7例,摔伤8例，合并同侧前臂骨折2例,受伤至手术时间均在7天内。

1.2 手术方法

麻醉方法：气管插管全麻19例，臂丛麻醉11例。

体位：俯卧，上臂外展，屈肘，前臂中立位下垂

步骤：采用肘关节后侧正中切口,首先显露尺神经,将其自肘管分离并加以保护。切开内外侧关节囊,在冠状突近侧行尺骨鹰嘴截骨,将截骨后的鹰嘴连同肱三头肌腱一起翻向近端,显露肱骨远端，清除骨折断端血肿,冲洗关节腔，复位肱骨远端关节面骨折,克氏针临时固定,必要时空心拉力螺钉固定,然后将肱骨远端与肱骨干复位,外侧使用重建钢板,内侧用1/3管型钢板固定，鹰嘴复位后,用张力带钢丝固定，尺神经常规前置皮下，一般不再加用外固定。合并前臂骨折2例采用重建钢板固定。

1.3 疗效评价 采用Mayo评分法：按疼痛程度、关节屈伸运动弧和关节稳定性三个方面评分，优≥85分，良75～84分，可50～74分，差＜50分。

2 结果

30例患者均获随访,随访时间12～36个月,平均16.5个月。骨折全部愈合,肘关节活动度平均120°，一过性尺神经麻痹1例,术后1个月左右恢复，无桡神经损伤，无内固定松动及断裂，无切口感染。Mayo评分:优18例，良6例,可3例，差1例。

3 讨论

3.1手术入路 对于肱骨远端复杂骨折手术，良好的显露是成功与否的关键。体位的选择直接影响骨折的显露、复位和固定，笔者采用俯卧、上臂外展、屈肘、前臂中立位下垂这样的体位，不用专人用手固定患肢，操作非常方便。肱骨远端关节内骨折的手术入路应能充分暴露远端关节面和内外侧柱,便于骨折的复位和固定。采用尺骨鹰嘴截骨的后侧入路可充分显露肱骨滑车的关节面,关节面的复位和内固定基本在直视下进行,能达到解剖复位的标准,并能够牢固固定。笔者对30例肱骨远端AO分型C型骨折的患者随访结果表明骨折愈合及肘关节功能恢复均良好，并未发现此手术入路对肘关节屈伸肌力有影响。

3.2固定方式 肱骨远端关节内粉碎骨折的治疗要求解剖复位,牢固固定并能够允许早期活动才能获得良好的效果。肱骨髁间骨折内固定的方法较多,如单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板固定、Y型钢板固定以及双钢板固定等。以往临床上所采用的Y型钢板,因其分叉角度固定,不能完全符合肱骨下端的解剖关系,且固定时仅能放置在肱骨后方,对复杂的髁间骨折不能形成有效的加压,而在术后不得不依赖外固定。解剖研究表明,肱骨远端在结构上类似三角形,滑车构成三角的底,内外侧柱组成三角的两边，三角任何一边的断裂都会导致肱骨远端力学稳定性改变。内侧柱的内后侧以及外侧柱的后侧在外形和结构上有利于钢板牢固