单证代码:000000Q00270

PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF CHINA,LTD.

团体人身保险理赔申请书 为了维护您的正当权益，请于填写《团体人身保险理赔申请书》前详尽阅读申请须知！ 为了维护您的正当权益，请于填写《团体人身保险理赔申请书》前详尽阅读申请须知！ (以下带*项为必填项) *索赔类型 *单位名称 *被保险人姓名 *证件类型 *固定电话 *联系地址 *性别 □身份证 □护照 区号 号码 省/直辖市 市

住院医疗( 意外身故(

) )

意外医疗( 疾病身故(

) )

住院安心( 重大疾病(

) )

疾病残疾( 意外残疾(

) )

*保单号码 □男 □女 *年龄 *证件号码 □出生证 □户口本 □驾驶证

□军官证、士兵证 分机 区/县

□港澳台回乡证或台胞证 号 *手机号码

*邮政编码 电子邮件 电子邮件： @ *被保险人现状： □已痊愈 □治疗中 □身故 □残疾 □其他

其他个人信息(可选填)

婚姻状况:□已婚□未婚 教育水平：

保险事故发生具体时间(****年**月**日**时**分)、地点及经过： * 保 险 事 故 经 过

第 一 联 由 平 安 养 老 保 险 股 份 有 限 公 司 留 存

投保单位签章栏: *保险事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理， □是(请附材料)□否 保险事故者如身故，是否已验明死因(如身故必填) □是(请附报告)□否 *被保险人有否正在申请或已获其它保险公司、其它福利保障计划等其它途径的给付及补偿，如有，请详述：

*保险金领取方式：□自领 □银行转账(银行账户仅限受益人本人账户，需详细填写开户银行、户名、账号) 温馨提示：如需委托领取，请您完善委托手续，必要时还须公证。 开户银行 户名 □本人 账号 □子女

□配偶 □父母 □其他 *理赔申请人与被保险人关系 本次提交的理赔申请材料： □(1)保单凭证原件/复印件 ( )份 □(2)医疗费用凭证原件/复印件 ( )份 以下送审材料可为复印件 )份 □(4)丧葬、火化证明 ( ) 份 □(5)医疗费结算明细( ) 份 □(3)事故者身份证明( □(6)受益人身份证明( )份 □(7)授权委托书 ( )份 □(8)疾病诊断书 ( )份 □(9)受益人关系证明( )份 □(10)代理人身份证明( )份 □(11)病历、出院小结( )份 □(12)居民死亡证明 ( )份 □(13)意外事故证明 ( )份 □(14)处方 ( )份 □(15)户口注销证明 ( )份 □(16)残疾鉴定报告 ( )份 □(17)病理/血液/影像报告( )份 □(18)银行存折 ( )份 □(19)其他--注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件。 还需补充提供的证明材料： 保险服务人员： 签收日： 年 月 日 理赔受理人员： 签收日：

年 月 日 所属部区： 联系电话： 联系电话： 补充材料收到的时间及签收：

本人郑重声明： 1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承 担由此产生一切法律后果。 2、本人授权任何单位或个人均可向平安养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括但不限于病历、司法鉴 定材料等)。 3、如需银行转账，本人同时声明授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入受益人提供的上述银行账户，并同意负责 因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。 4、本人全部个人资料，仅限于平安集团【指中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司】及其认为业务必要 而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

理赔申请人/受益人签章： 申请提交日： 年

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