临床医学 2010年 执业医师 实践综合 讲义

临床执业医师实践综合精讲班第20讲讲义

诊断思路

三、诊断思路

1．病史采集要点

（1）针对于颈部肿块的询问：①颈部肿块发现的时间以及肿块增大的速度：迅速增大的肿块或结节要考虑良性病变发生恶变的可能或有结节内出血。②发病的年龄和性别：女性较男性更易出现各种甲状腺疾病，儿童与青少年的甲状腺结节癌变可能占50%以上，而成人为10%左右。

（2）伴随症状：①是否伴有局部疼痛：痛性甲状腺肿见于急性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎，当癌肿侵犯或压迫神经也引起疼痛。②是否有发热：甲状腺肿瓣发热见于感染性疾病如化脓性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎等。③是否有高代谢症状群如消瘦、多汗、怕热、心悸、情绪激动、多事、易饿等。④伴有低代谢症状群如情绪低落、懒言少动、畏寒、便秘、体重增加、嗜睡等。

（3）个人史和家族史：是否来自于缺碘地区，是否受过放射线的照射，有无家族相关病史。

2．体格检查要点

（1）甲状腺的检查：确定颈前肿块的部位、形态、与吞咽的关系，可以明确是否为甲状腺肿大。要了解甲状腺肿大的程度、质地、性质、有无压痛及结节（了解结节是单个还是多发，实质性还是囊性），有无血管杂音，以及周围的淋巴结是否肿大。

①弥漫性肿大：多为对称性，质地均匀、柔软。Graves病除弥漫性肿大外，在甲状腺上下极可触及语颤，闻及血管杂音。炎症者可有压痛、质地坚韧、腺体上缩。

②结节性肿大：直径小于5mm的结节的不易触及。单发结节者为甲状腺一侧叶肿大，界限明显，质地较硬，考虑甲状腺腺瘤、癌肿、囊肿或钙化。多发结节者，考虑结节性甲状腺肿。

③异位甲状腺，少见。原甲状腺位置无甲状腺，可在舌骨上下触及，也可位于胸骨后纵隔内，需影像学检查才能探及。

④颈淋巴结：炎症可伴随有淋巴结反应性增生，甲状腺癌尤其是乳头癌可发生淋巴结