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病历书写基本规范试题

病历书写基本规范考试试题

一、填空题：

1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须 ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、 各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

3、 手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。

4、 既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、 、预防接种史、 、输血史、食物或 等。

5、 诊断应尽可能包括病因诊断、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则： ， ， ， ， ， 。

7、新规范细化了入院记录中的 ， ， ， 的具体书写内容。

二、简答题：

1、 出院记录内容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医

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