建筑起重机械安装(拆卸)告知表 GDAQ21006 工程项目安全监督登记号: 安全监督机构: 省网告知流水号: 001

工程名称

工程地址

名称 起 重 机 械 概 况 型号 幅度 制造单位 出厂编号 安 装 ︵ 拆 卸 ︶ 单 位 资 格 及 有 关 人 员 单位名称 (公章) 企业资质等 级及证号 安全生产许 可证号 安装(拆卸) 工程合同号 计划安装 (拆卸)日期

施工升降机 SC200/200 m 跨 度 m

工 地 自编号 起 最大起重 力矩 重 能 最大起重 力 量

# kN·m kN 设备产权备案号 出 厂 日 期

设备在工地的 安装位置 设计最大起 升高度 作业类别 本工程 m 最大使 用高度 安装□ 拆卸□ m

清远市信义机电安装有限公司 B2174044180101 (粤)JZ安许证字[2011]181460延

年 月 日 姓名 联系电话 (手机、固话) 020-32031249 020-32031249 总承包单位

企业负责人

宋甫义

安装(拆卸) 余榕根 负责人 产权(或出租)单位

安 装 ︵ 拆 卸 ︶ 现 场 特 种 作 业 人 员

姓名 姜波 任富德 任礼德 赵永志

职务或工种 安装拆卸工 安装拆卸工 安装拆卸工 安装拆卸工

资格证号 粵A052012000231S 粵A052013000126S 粵A052013000127S 粵A052013000211S

使用单位 单位名称(公章):

监理单位 单位名称(公章):

单位名称(公章):

单位名称(公章):

单位负责人签名:

项目负责人(签名):

项目负责人(签名):

资料齐全，现场条件符 合，统一办理告知手续。 总监理工程师(签名):

联系电话:

联系电话:

联系电话: 联系电话:

年

月

日

年 月 日 告 知 受 理 部 门

年 意

月 见

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年

月

日

(盖章) 经办人(签名): 告知受理号： 备注: 1.本表适用于办理建筑塔式起重机、施工升降机、物料提升机、门式起重机等设备的安装(拆卸)告知。 2.安装单位办理建筑起重机械安装告知手续，请首先向广东省住房和城乡建筑厅的“建筑起重机械管理系统”作 网上申报，然后按照本地区的相关规定递交告知材料，取得本表后方能在施工现场安装建筑施工起重机械。 3.本表一式七份，产权(或出租)单位、总承包单位、使用单位、安装单位、监理单位、检验单位及安监机构各一 份。本告知表在签发之日起30天内有效。 负责人(签 名): 年 月 日