泰兴市人民医院住院病历质量评价用表 病案号： 患者姓名： 项目分值与检查要求 病案首 各项目填写完整、正确、规范 页5 一般项 一般项目填写齐全、准确 目1

上级医师：

住院医师： 扣分标准

总分： 扣分 扣分及 分值 理由 0.5/ 项 0.5/ 项 1 1 1 1/项 1 1.5/ 项 0.5 2 1/项 1/项 1 0.5 0.5/ 项 0.5 0.5/ 项 1/项 2/项 2/项 1 2 2 单项 否决

某项未填写、填写不规范、填写错误 缺项或写错或不规范

主诉2

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一 主诉超过20个字、未导出第一诊断 诊断 1.主要症状(体征)及持续时间，原则上 主诉不规范或用体征或用诊断代替,在现 不用诊断名称代替 病史中发现有症状的 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、 部位、时间、性质、程度及伴随病情描 程度描述；伴随病情，症状与体征描述 述不淸楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体 现病史 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 征 8 4.疾病发展情况，人院前诊治经过及效果 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 5.―般情况(饮食、睡眠、二便等) 6.经本院"急诊"人住，有急诊诊疗重要内 容简述 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾 既往史 、内分泌系统等重要的疾病史 2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史 3 3.药物过敏史 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职 个人史 业、地方病接触史及夜游史 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 缺一般情况描述 缺或描述不准确 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相 关的 缺手术史、传染病史、输血史 缺药物过敏史或与首页不一致 个人史描述有遗漏 婚姻、月经、生育史缺项或不规范

1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 成员 家族史 的病史及类似本病病史 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未记 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 录父母情况 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检 1.项目齐全，填写完整、正确 查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大 未用图示 体格检 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 与本次住院疾病相关查体项目不充分， 査5 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴 结 专科检査不全面；应有的鉴别诊断体征 3.专科捡查情况全面、正确 未记或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结 辅助检 果,写明检查日期、外院检查注明医院名 有辅助捡查结果未记录或记录有缺陷 查1 称 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 诊断3 2.有医师签名 无初步诊断；仅以症状或体征

待查代替 诊断；初步诊断书写不规范 缺医师签名

*无人院记录，或人院记录未在患者人院 3.人院记录(或再次人院记录)由经洽医师 后24小时内完成，或非执业医师书写人 在患者人院后24小时内完成 院记录

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