您的位置： 无忧文档所有分类人文社科社会学 基线调查表

基线调查表

洪湖市慢性病及其危险因素监测调查表

问卷编码:

第一部分: 基本情况

A1 性别：⑴男 ⑵女 A2年龄： 岁 A3 民族：⑴汉族 ⑵回族 ⑶其他 A4 婚姻：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶

A5 文化程度：⑴文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中 ⑸大专及以上 A6 您的职业？

⑴机关企业单位人员⑵工人 ⑶商业服务业人⑷农民（5）渔民（6）家务待业⑺退休（8）其他 A7 经济收入(元/月)：⑴500以下⑵500-1000 (3) 1000-1500⑷1500-2000 ⑸2000以上 A8 联系电话：

第二部分：卫生服务的可及性

B1 您目前参加了哪种社会(非商业)医疗保险? (可多选)

⑴镇职工基本医疗保险 ⑵公费医疗 ⑶城镇居民医疗保险 ⑷新型农村合作医疗 ⑸其它社会医疗保险 ⑹没参加 B2 离您家最近的医疗单位有多远？

⑴ 不足1公里 ⑵ 1-- ⑶ 2-- ⑷ 3-- ⑸ 4-- ⑹ 5公里及以上 B3 从您家到最近医疗单位需要多少时间？ 分钟

（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行） B4 您近两周是否患病？ ⑴是 ⑵否(跳至第四部分C1) B5 您所患的疾病名称？ B6 您患病后的治疗情况？

⑴未采取任何措施 ⑵自我治疗 ⑶就诊治疗→如就诊，这两周您就诊了 次 B7 自我医疗或就诊一共花了多少钱？（没有填0） 元 B8您患病后是否卧床休息或休学/工？ （1）是 （2）否 卧床休息或休学/工 天

第三部分： 行为与生活方式

第1页

你可能喜欢

  • 地籍调查表t1001
  • 白色污染调查
  • 调查证明婴儿生父翻译
  • 供水基线调查表
  • 校园文化建设调查

基线调查表的相关文档搜索

基线调查表相关文档

最新文档

返回顶部