（中国卫生质量管理）第１８卷第１期（总第９８期）２０１１年０１月

根本原因分析法实践研究

◇盛文佳

【摘要】

说明。

金可可曹艳佩杨晓莉崔书正马昕汪志明＋

阐述了根本原因分析法的基本概念、应用范围及应用过程中所涉及的方法和工具，并以案例形式辅助

【关键词】根本原因分析法；根源分析；医疗不安全事件；决策树

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ＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ。２０１１，１８（１）：２０－２２

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ＨｕａｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ。ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ，２０００４０－Ｃｈｉｎａ

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Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’ｓ

ａｄｄｒｅｓｓ

根本原因分析法（Ｒｏｏｔ

ＣａｕｓｅＡ－

源予瑞士乳酪理论。即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下。最后导致差错事件的发生旧Ｊ。

由此可知，潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。ＲＣＡ就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。

进行ＲＣＡ的主要目标是明确：发生了什么事？为什么会发展到这个地步？如何预防类似事件再次发生？进行ＲＣＡ的优势包括：一是改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是帮助医院找出操

防未来不安全事件的发生；四是可了解医院缺少哪些资料，从而帮助医院建立健全医疗不安全事件资料库。

ＲＣＡ的核心理念为：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化。

ｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）是一种回溯性失误分析方法。起源于美国，最早应用在航空安全、核工业等领域，之后广泛应用于各行业。１９９７年，美国医疗机构联合评审委员会（ＪＡＣＨＯ）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。在美国，医院内若发生警讯事件（ＳｅｎｔｉｎｅｌＥｖｅｎｔ），应在５天内向ＪＣＡＨＯ报告，并在４５天内完成该警讯事件的ＲＣＡ报告。国际医疗机构联合评审委员会（ＪＣＩ）要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制，及时分析医疗不安全事件的根本原因，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。复旦大学附属华山医院在申请并通过ＪＣＩ认证的过程中…，根据要求建立了医疗不安全事件的ＲＣＡ机制。

２应用范围

在医院，以下事件通常应用根本原因分析法进行分析：（１）警讯事件（ＳｅｎｔｉｎｅｌＥｖｅｎｔ）；（２）造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件；（３）归因为系统问题的事件（利用决策树进行判断）；（４）有特殊学习价值的事件；（５）风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（用整合型ＲＣＡ）等＂】。不安全事件的风险评估采用严重度评估表（Ｓｅｖｅｒｉｔｙ

Ｃｏｄｅ

Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

１

理论基础及核心理念

根本原因分析法的理论基础来

作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是通过同行间的资料分享和经验交流，可预

Ｍａｔｒｉｘ），根据事件的严重程度

盛文佳金可可■艳佩杨晓莉崔书正马昕汪志明‘通讯作者：汪志明

复旦大学附属华山医院上海２０００４０ ２０

ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ

Ｖ０１．１８Ｎｏ．１ｆ

和发生频率，把事件分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低。

ＳＮ９８）ＪＡＮ．２０１１