本文拟对肛肠能障碍的康复治疗进展作一综述。

１４４８

广东医学　２０１３年５月第３４卷第９期　ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　Ｍａｙ．２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．９

综述 讲座

产后肛肠功能障碍诊断及康复治疗进展

陈秋菊，苏园园，韩燕华

广东省中山市人民医院妇产科（５２８４０３）

　　肛肠功能障碍主要是指由结构性异常（肛门括约肌断裂引起的肛门失禁或直肠脱垂）或功能性异常（如便秘或肠易激综合征）或者由两者共同引起的结直肠疾病

［１］

渐前移指向盆底肌肉，而且子宫重量日益增加使盆底肌肉处于持续受压状态；同时，妊娠期胎盘激素的作用使盆底韧带胶原溶解增加，韧带松弛，同时阴道的膨胀性增加，使宫颈环收到的合力增加，这些都使盆底支持结构受到很大压力，孕。除了极

少数人是先天性盆底缺陷，大多数是由于骨盆底部支持结构受损以及肛门内、外括约肌（Ⅲ度和Ⅳ度会阴撕裂常见）的解剖结构的改变，从而肛门括约肌对排便控便能力的降低所致，而妊娠和分娩是重要的诱因之一，常见的还有肥胖、老年等因素。治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗，目前大多数研究报道的是各种手术治疗方法，对于非手术治疗报道较少，应用盆底康复技术治疗肛肠功能障碍的文献罕见。本文拟对肛肠能障碍的康复治疗进展作一综述。

１　发生机制

１．１　解剖和生理学　本文所指的肛肠主要包括直肠及肛门，直肠负责贮存粪便，通过肛门排便反射等排出粪便。参与肛门排便的肌肉主要有肛提肌的耻骨直肠肌部分、肛门外括约肌和肛门内括约肌。耻骨直肠肌和肛门外括约肌由骶前神经根Ｓ２、Ｓ３和Ｓ４支配，它们在腹压突然升高时快速反应或自主收缩，以达到排便的目的。肛门内括约肌则主要由发自骶前神经丛的自主神经系统支配，不能随意控制，它的功能主要由位于脊髓水平的反射弧来调节，主要维持休息时正常的控便功能。直肠通过肠壁调节作用使自身在保持低压的情况下贮存粪便，同时肛门内括约肌的张力暂时性降低，但肛门外括约肌的张力增加了，这称作直肠肛门抑制反射，当人体抑制便意时，肛门内、外括约肌的反射性收缩使得粪便返回直肠内。当人体产生便意并排便时，耻骨直肠肌和肛门外括约肌松弛，并在Ｖａｌｓａｌｖａ用力的共同作用下顺利完成排便。

从解剖和生理功能看，一旦控便的肌群、神经损伤，将产生粪便失禁、排便困难、直肠脱垂等肛肠功能障碍性疾病。１．２　致病因素　导致肛肠功能障碍性疾病发生的因素常见的有：妊娠及分娩、外科肛肠手术、中枢或周围神经病变、长期过度腹压增高、肥胖、老年等，其中妊娠及分娩是最常见的因素。例如肛门失禁，目前估计妇女患病率在１％～１６％

［１］

，并且随着年龄的增长发生概率越高。经阴道分娩的

妇女中有１０％会出现排便方面的症状，而且多数会持续超过６个月。经阴道分娩后出现肛门失禁的危险因素主要包括初产妇、胎吸术或产钳分娩、外阴切开术、硬膜外麻醉、枕后位、第二产程超过１ｈ、活跃期抑制抬头下降，以及胎儿出生体重＞４０００ｇ［１－５］

。

１．３　发病机制

１．３．１　妊娠和分娩对盆底肌的影响万方数据

　女性在正常体位时，整个妊娠期随着子宫的逐渐增大，盆腔重力轴由指向骶骨逐

期盆腔重力的改变使盆底肌肉持续受压易疲劳。ＶＡＮＢＲＵＭＭＥＮ现肛门失禁症状的情况等

［４］

跟踪调查４８７位妇女在妊娠期及分娩后出

，该研究显示３畅９％被研究对象在妊娠１２周时就已经出现肛门失禁症状，而在产后３个月内超过５畅７％的妇女出现症状，而在产后１年又减少至３畅３％。

在一项前瞻性多中心研究（ＣＡＰＳ）中，由４０７位有明显括约肌损伤产妇、３９０位隐性或无括约肌损伤产妇及１２４位剖宫产产妇参与，发现有明显括约肌损伤产妇比隐性或无括约肌损伤产妇更容易出现肛门失禁，且在所有出现症状的妇女中，曾有明显括约肌损伤的妇女症状更加严重。与Ⅲ度裂伤比较，肛门括约肌Ⅳ度裂伤更容易出现大便失禁。而剖宫产组和阴道分娩组相比，发生率并无明显区别［６］

。目前并无

证据表明剖宫产是肛门失禁的有效预防因素，而这可能和妊

娠对盆底已有的影响所致。

１．３．２　妊娠和分娩对盆底神经的影响　肛管上部具有丰富的神经末梢和感受器，有区分液体与气体的功能，对肛门控制功能具有重要作用。阴道分娩特别是第二产程延长，可能会损伤支配盆底器官和组织的神经结构。大多数患有肛门失禁的妇女存在更为微妙的肛门内、外括约肌的解剖性缺陷或神经性病变导致的括约肌结构的损害

［１］

。

１．３．３　妊娠和分娩对盆底筋膜的影响　妊娠和分娩引起的盆底组织重建，可能与盆底肌肉弹性纤维动态平衡过程中的一些特殊物质有关：ＬＯＸＬ１是弹性纤维发育成熟和保持内环境稳定的关键酶，ＬＯＸＬ１和ＦＩＢＵＬＩＮ－５协同以原纤维的形式分布于富含弹性蛋白的组织，能直接与弹性蛋白结合，并将原弹性蛋白以特定的序列锚定于细胞表面，对弹性纤维的合成有促进作用。张晶

［７］

认为如果能够通过改变ＬＯＸＬ１或

ＦＩＢＵＬＩＮ原与弹性纤维交联－５水平可能促进新弹性纤维的生成，增强盆底支持结构的稳定性，从而加强胶，成为预防和治疗盆底功能障碍的有效方法。

２　诊断方法

肛肠功能障碍的诊断主要依据详细的询问病史、症状、仔细的肛门视诊、常规的妇科检查、直肠指诊及辅助性检查。２．１　病史采集　标准问卷调查形式：在很多回顾性研究当中，一般使用生活质量评价问卷如大便失禁的严重程度指数（ｔｈｅｆｅｃａｌｉｎｃｏｎｔｉｎｅｃｅｓｅｖｅｒｉｔｙｉｎｄｅｘ，ＦＩＳＩ）评价问卷、大便失禁生活质量（ｔｈｅｖａｌｉｄａｔｅｄｆｅｃａｌｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ，ＦＩＱＬ）评价问卷。