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社会支持评定量表SSRS

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姓名： 性别： 年龄： (岁)

文化程度： 职业： 婚姻状况：

住址或工作单位： 填表日期： 年 月 日

指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您 的实际情况来回答。谢谢您的合作。

1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)

(1)一个也没有 （2） 1—2个

(3)3—5个 （4） 6个或6个以上

2．近一年来您：(只选一项)

(1)远离家人，且独居一室。

(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

(3)和同学、同事或朋友住在一起。

(4)和家人住在一起。

3．您与邻居：(只选一项)

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些邻居都很关心您。

(4)大多数邻居都很关心您。

4．您与同事：(只选一项)

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些同事很关心您。

(4)大多数同事都很关心您。

5．从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)

无 极少 一般 全力支持

A．夫妻(恋人)

B．父母

C．儿女

D．兄弟妹妹

E．其他成员(如嫂子)

6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

(1)无任何来源。

(2)下列来源：(可选多项) A． 配偶； B．其他家人； C．朋友 D．亲戚； E．同

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