记7.23甬温线事故学习心得

用“海恩法则”谈安全管理

-----记7.23甬温线事故学习心得

安全质量部：李智

2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出一个著名的“海恩法则”——每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。根据“海恩法则”，此次“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故，亦绝非偶然。事故源于隐患，这是科学的证明，是用鲜血和生命换来的启示。

通过国家安监总局近期公布的《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》中对本次事故的原因分析可以看出，造成本次事故的原因从时间上分析最早追溯到2006年，事故暴露出各有关方面的主要问题也有十几条之多，并且处理和问责了一大批人。

血的教训反复证明，每一起安全事故的背后，几乎都有一个责任心不强的问题：要么懒，要么散，要么软。一旦这些问题达到一定程度，事故的发生就不可避免。“海恩法则”的精髓主要体现在两个方面：一是每一起事故的发生是一个由量变到质变的积累过程；二是在实际操作层面，再好的技术和再完美的规章，都是无法取代人的自身素质与责任心。我们结合此次的甬温线事故调查报告，以及赵段长有深度的分析可以看出，这起事故归根结底还是人的问题。这也就是为何有层层把关，但依然是层层失守，多道安全保障共同失效的原因。因此，强化安全责任，最重要的就是要确立以人为本的核心理念，有“如履薄冰”的精神境界，有真抓实干的工作作风，这样才能对安全工作抓得紧、想得细、做得实。

事实反复告诉我们，将安全质量工作重点从“事后处理”转移到“事前预防”和“事中监督”上来，是堵塞安全生产的“致命漏洞”，防患于未然，遏制安全事故的根本之策，同时这应该也是公司在组织架构调整后成立安全质量部时，公司寄望于进一步加强公司安全质量保障能力的初衷之所在吧。

实践也证明，只要安全工作做得扎实、管理到位，作业者的安全意识、技能和防范能力到位，大多数安全事故是可以有效预防和避免的。正如“海恩法则”