医学信息

2 1年1 N第2卷第1期 00 2 3 2

临床护理 ;

年终护理质量考核中的护理记录缺陷分析及对策 余秀兰 【要】据护理质量考核中护理记录出现的护理缺陷，行原因分析，取积极的应对措施，减少护理差错的发生，证护理安全，提高护理摘根进采以保对质量至关重要。 【键词】护理记录缺陷；因分析；策关原对【中图分类号] 7 R4 、【献标识码】 文 B【章编号]1 0— 1 5 2 1 ) 2 0 8— 0文 0 6 9 9(0 0 1— 2 1 1

护理记录在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义，将¨o现 份病案中护理记录存在的问题进行总结分析，讨改进措施，便指导今探以后的护理工作。现报告如下。 1临床资料随机抽查县级医疗单位：医院 4县 o份、健院 5份、和医院 2保万 5份。 八乡镇卫生院 4 O份。对照《理病案书写标准要求及评分细则》云南护和《省医院护理质量控制手册》对体温单、期医嘱单、,长 I医嘱单、理记}缶时护录单和各种用药执行单进行检查对护理记录缺陷进行统计。 2结果

护理记录缺陷统计见表 1。 表 1护理记录缺陷表

3 5字迹潦草：些护理记录及签名字迹潦草无法确认。 .有 3 6护理记录重点不突出： 1一慢性病患者压疮由院外带入。护 .例，理记录中没有提及护理措施压疮情况； 2有一肾病综合症患者，理记例，护录未体现尿液观察和饮食指导； 3有一深昏迷患者大小便失禁，理记例，护录中患者自解大小便数次。 4对策 4 1严格执行各项规章制度及护理技术操作规程，养护理人员的 .培法律意识和自我保护意识。增强护理记录在护理纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，明确、客观、时、确、整的护理记录。履行法律义及准完务而不是简单地完成任务。 4 2加强护理人员专业能力的培养及护理记录基本功的训练。保 .持医护记录的一致性，少纠纷。减 4 3加强质控：加强质量管理， .①健全护理责任制；实行护理部和②各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期的进行检查、核，考并

将质量评分与月收入挂钩；实行全面的质量控制，③充分发挥各科室质控组织的作用；充分发挥高年资护士的作用，为年轻护士把好关，④要做好传、、、,帮带教工作安排要新老搭配，以防范差错事故的发生。⑤加强与后勤部门的配合，确保安全工作。 5讨论

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缺陷分析

3 1漏项：体温单眉栏项目不全， .①漏填年龄、性别、温单测绘断体线；②医嘱单漏填页码、漏签名及执行时问；护理记录单首次评估资料③收集不全，缺少入院方式、肤粘膜、泄情况、科特点等；漏写术前皮排专④及出院护理记录。 3 2医护记录不相符：入院时间，:温单上人院时间 1:O分 .①例体 43而医生的病程记录上 1:o 4 o。例 2体温单上入院时间 1:0而医生开医： 65,嘱时间是 1:0②分娩时间： 63;体温单上分娩时间 0:o而分娩记录上分 23,娩时间为 l:0③新生儿分娩记录性别栏填写：,娩记录为分娩出一 43;男分女婴。 3 3书写用语不妥， .主次颠倒： 1遵医嘱用杜冷丁 5 mg非那根例， 0 5 rg药物起效； 2患者于 8 0 0后 a例，:0遵医嘱行术前准备送手术室手术。 3 4涂改：理记录页面上发现多处涂改， .护有些采用胶布粘、刀片刮来掩盖原字迹。在一些关键字和重要的数据上有涂改，而影响了护理从记录的真实性。

随着市场经济的发展，医疗市场竞争日趋激烈，各种纠纷也日益复杂化多样化防范护理差错和事故，确保护理安全已成现代护理管理工作的重点。护理安全的重要手段是进行护理缺陷的控制，立科学、建严谨的 质量管理体系是保证护理安全管理的有效措施。充分认识医疗风险，加强风险识别，提高护理人员的综合素质是避免风险的前提，护理记录是而护理人员实施治疗护理过程的真实记录。反映护士在观察、诊疗、护理患者整个过程的行为，衡量护士工作好坏、是责任心和技术水平的主要依据。因此护理人员应高度重视护理记录的书写，全员全程参与质控，行履各自职责，通过发现问题、析原因，找办法，分寻积极改进和修正护理记录存在的缺

陷，到护理记录的不断完善。达 参考文献[]张淑英，林. 1翰一级护理质控检查中出现护理缺陷的原因及对策 E]汪景兰，玉芝，娟. z徐赵护理记录年终质量考核、陷分析与对策缺[]怒江州卫生局对我县医院医管年检查的工作总结. 3

作者单位：7 4 0云南省兰坪县人民医院 610

“常法" NI U护理管理中的应用五在 C 张晓红杨志敏 【摘要】目的：讨“常法” N C护理管理中的应用效果。方法： 2 0探五在 IU对 0 9年 1月一 1 z月 NI U实施“ C五常法”进行护理管理，比较实施后与实施前一年在基础护理合格率、理差错发生率、作环境满意率、院患者满意率方面的差异性。结果：施“常法”管理前后 4项指标进行比较，异有护工住实五差统计学意义。结论：“常法”用于护理管理中，有效保持病区环境整洁、适，解护士 I作压力，面提升护理质量，高患者对护理 I作的满五应可舒缓全提意度。 【键词] C“关 NI U;五常法”护理管理； 【中图分类号] 7 . 2 R4 3 7 【献标识码】 文 B【章编号] 0 6 15 (0 01—0 8—0文 1 0— 9 92 1 )2 21 2

“五常法”起源于日本的 5 S ii S io Ses、 ek tu ht是 S( er、 etn、 io S ies、S i— s k )包括常组织、 ue,常整顿、常清洁、规范、自律。它是各种机构用来常常提高安全，改善环境质量、增加效率、减少故障、升企业形象的一种有效提管理技术 l。N C是危重新生儿集中的科室，士不仅要承担患者病 l 1] IU护

情重，变化快，仪器多，抢救频繁的工作压力，要面对病房外焦虑不安，还 期望值较高的家属。如何使护士既能拥有精湛的护理技术，能以饱满又的热情与家属保持良好的沟通是确保 NI U护理安全和质量的关键。我 C科于 2 0年 1一1月对 N C内各项护理质量实施“常法” 09月 2 IU五管理，取得良好效果，现报告如下 1资料与方法

工作环境满意度调查表，向家属发放患者住院满意度调查表。全年统计后与实施前一年的各项指标进行比较，

析差异性。分 1 3统计学处理：有数据均采用 S S 1 . .所 P S 7 0统计软件进行统计分析，采用 Y 0检验， P<0 0 . 5有意义。 2结果实施“常法”五管理前后，础护理合格率、理差错发生率、作环基护工境满意率、院患者满意率方面的差异有统计学意义 (< 0 0 )见表 1住 P .1,。表 1“常法” 五管理实施前后 4项指标结果比较 ( )

1 1一般资料：院 NI U护士 2 .本 C 2名，床 3张，五常法”病 O“管理实施前后护士与医生配置，备仪器种类、量等方面比较，设数差异无统计学 意义。

1 2方法：0 9 1一 1 . 20年月 2月对 NI U护理质量实施“常法” C五管理，每月统计基础护理质量合格率，理差错发生率并向医生、士发放护护

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