郝桥中心卫生院 病 历 记 录 姓名： 姓 年 性 民 籍 婚 主 名： 龄：62 岁 别：男 族：汉族 贯：甘肃通渭 姻：未婚 住

入 职

院 业：

记

录

住院号： 住院号：

址：榜罗镇积麻村

入院日期：2011 年 8 月 21 日 记录日期：2011 年 8 月 22 日 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力 2 周。

现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当 时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详)后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能 拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗(行脑 CT 检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予 入院 2 周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治 疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。体重无明显减 轻。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：未婚未育。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 脉搏：76 次/分 呼吸：18 次/分 血压：125/70mmHg

体温：36.8℃

发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮 肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜 无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅， 无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及 怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正 常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼 吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩 第1页