感统发展核对表

编号：＿＿＿＿＿

姓 名： 性 别： 年 龄：

学 校： 老师或家长姓名：

电 话： 地 址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1. 2.

3. 4.

5. 6.

●请与早教顾问做客观沟通

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总

有少尔常是

1． 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□

2． 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□

3． 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□

4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□

5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□

6． 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□

7． 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□

8． 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□

9． 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 □□□□□

10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□

（二）脑神经生理抑制困难：

11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 □□□□□