广州中医药大学祈福医院

危重患者转运知情同意书

姓名 性别 年龄 科室 病区 病案号 目前诊断： 患者目前情况：

转运目的地： 转运方式：□救护车 □可移动病床 □病人转运车 □其它 转运目的：

□1、 □2、 □3、 转运时可能出现的担风险：

□1、 □2、 □3、 □4、 拒绝转运可能导致的不良后果：

□1、 □2、 □3、 □ 医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待， 我们对此已经了解。

同意对病人进行转运，愿意承担风险。

患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间 □ 医生已就患者的病情及与转运有关的情况向我们作了详细交待， 我们对此已经了解。

拒绝对病人进行转运，愿意承担后果。

患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间 科主任 谈话医生 谈话日期及时间：