首次病程记录1 Word 文档1
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孙成英，女，61岁.因“间断咳嗽咳痰5天 ”于2012年09月01日11时00分入院，入院时步入病房，病史自诉，可靠。
（一）病史特点：
1.女性患者，61岁，平素身体健康.
2.起病急，病程短。
3.因“间断咳嗽咳痰5天 ”入院。
4. 现病史：五天前因受凉后出现间断咳嗽，咳痰，发热37.1摄氏度，阵发性咳嗽，咯大量白色粘痰，无咯血潮热盗汗寒战及抽蓄，无胸痛及呼吸困难无心悸及心前区疼痛，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾经就诊于元宝村卫生室诊断为“上呼吸道感染”予以口服板蓝根冲剂、阿莫西林量及次数不详，症状无明显好转，今为求治疗求诊入我院，门诊照胸片提示“急性支气管炎”，门诊以“急性支气管炎”收住内科治疗，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。 首次病程记录
5.体格检查 T: 37.6 ℃ P: 76 次/分 R: 20 次/分
发育正常 ,营养中等，急性病容，主动体位，查体合作 。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无 溃疡，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中 。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 76 次／分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-),麦氏征(-)。肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 。
6辅助检查：胸片提示：急性支气管炎
（二）入院诊断：急性支气管炎
（三）鉴别诊断： 1.肺结核：该病多发生于青壮年人，有典型的发热、咳嗽、咯血、潮热盗汗病史，胸片检查可鉴别，痰检可确诊。
2.肺癌：该病常发生于中老年男性，有长期大量吸烟史，刺激性咳嗽，可伴有痰中带血，CT检
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