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姓名 张素玉 性别 女年龄 58岁籍贯 云南

民族 汉 职业 工人 婚否 已婚

工作单位职别 安宁市百货公司营业员

住址 安宁市连然街10号

入院日期 2011-4-1

病史采集日期 2011-4-1 病史记录日期 2011-4-1

病情陈述者 本人 可靠程度 可靠

主管医师 金永浩 医疗诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查

主诉 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史 患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史 平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经16 3～5 48，已绝经10年。1983年结婚，1990年生1女。丈夫健在。 28～30

体格检查

一般状况 体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。

眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。