零件提交保证书（PSW）

零件名称 零件号 图纸编号 组织零件编号 工程变更等级 日期 附加工程变更 日期 安全和/或政府法规 □ 是 □ 否 采购订单编号 重量 Kg 检查辅具编号 检查辅具工程变更等级 日期 组织制造厂信息

组织名称和供方/供货商代码 街道地址

提交顾客的信息 顾客名称/部门

采购人员名称/采购人员代码

材料报告

顾客要求的受关注物资信息是否已报告？ □ 是 □ 否 □ n/a

IMDS报告或用顾客规定的其他表格报告： 注：注塑件是否已标注相应的ISO标注编码。□ 是 □ 否 □ n/a 提交原因（至少选一项）

□首次提交 □改为其他选用的结构或材□工程变更 □料 供方或材料来源变更

□工装：转移，更换，整修或添加 □偏差校正

□工装停止使用期超过一年

□零件加工过程变更 在其他□地方生产零件 □其他-------请说明

要求的提交等级（至少选一项）

□等级1-只向顾客提交保证书（若指定为外观项目，还应该提交外观件批准报告） □等级2-向顾客提交保证书及产品样品以及有限的支持数据

□等级3-向顾客提交保证书及产品样品以及全部的支持数据 □等级4-保证书以及顾客规定的其他要求

□等级5-保证书，产品样品以及全部的支持数据都保留在组织制造现场，供审查时使用、提交结果结果：□ 尺寸测量 □ 材料和性能试验 □ 外观准则 □ 统计过程数据

这些结果满足所有设计记录要求：□ 是： □ 否（如果选择“否”应解释）

成型模/多腔模/生产过程

声明

我声明，本次提交所使用的样品上是出自我们生产过程的，具有代表性的零件，且已符合生产件批准程序手册第四版的所有要求；我进一步保证这些样品是以 件/ 个小时的生产速率制造的。同时我保证所有符合性证明文件都已归档备妥，以 供评

解释/说明： 每种顾客的工具是否都已适当地加标签和编号？ □ 是 □ 否 □ n/a 经授权的组织代表签字 日期 印刷体姓名 电话号码 传真号码 职务 E-mail 仅供顾客使用（若适用）

PPAP保证书处理意见：□ 批准 □ 拒收 □ 其他

顾客签字 日期

印刷体姓名 顾客跟踪编号（可选项）：