健康调查问卷
中南大学湘雅二医院健康体检问卷 姓名： 冠心病□ 贫血□ 肺结核□ 胆结石□ 病 症 病毒性肝炎□ 痛风、高尿酸血症□ 肿块□ 部位 肾炎□ 子宫肌瘤□ 肿瘤□ 其他□ 胆囊□ 骨科□ 妇科□ 头痛□ 腹泻□ 呕血□ 腹痛□ 咳痰□ 涕血□ 性交痛□ 尿急□ 入睡困难□ 胃肠□ 有无金属植入物□ 其他□ 乏力□ 便血□ 胸痛□ 胃痛□ 咯血□ 白带增多□ 接触性出血□ 尿痛□ 早醒□ 肩颈痛□ 里急后重□ 胸闷□ 发热□ 耳鸣□ 血尿□ 血精□ 尿不尽□ 多梦□ 起搏器□ 剖宫产□ 部位 慢性肾功能不全□ 乳腺小叶增生□ 痔□ 尿路结石□ 颈、腰椎疾患□ 肝、肾、卵巢囊肿□ 性别： 高血压□ 脑梗塞□ 胃炎□ 胆囊息肉□ 年龄： 高脂血症□ 脑血管疾患□ 胃溃疡□ 胆囊炎□ 联系电话： 糖尿病□ 甲状腺疾患□ 十二指肠溃疡□ 脂肪肝□
皮肤病□ 甲状腺□ 手术史 支架植入□ 泌尿系□ 头晕□ 便秘□ 大便习惯改变□ 心悸□ 近一个月 自觉症状 (记入次 数即可) 咳嗽□ 鼻塞□ 血性白带□ 尿频□ 尿线变细□ 其他□ 运动习惯
运动方式
睡
眠
饮食习惯
□次/周 步行□ 跳广场舞□ 早睡□ 清淡□ 辣□ 水果□g
□分/次 游泳□ 有氧操□ 睡眠时间□/时 偏素□ 碳水化合物□g 蔬菜□g
爬山□ 其他□ 入睡时间□ 偏荤□ 脂肪□g 食用油□g
球类□
其他□ 咸□ 蛋白□g 食用盐□g
体检前三日饮食情况： 降压药□ 服药情况 其他药□ 调脂药□ 抗凝药□ 降糖药□
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