给水排水管道工程施工及验收规范

(GB50268-2008)

浙江省统一配套用表

3.6.2 管渠模板检验批质量检验记录 表 B.0.1 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序 号 检查内容 检验依据/允许偏差 (规定值或±偏差值) 模板及其支架应满足浇筑混凝 土时承载能力、刚度和稳定性要 求，且应安装牢固 模板安装位置正确，拼缝紧密 不漏浆，对拉螺栓、垫块等安装 稳固；模板的预埋件、预留孔洞 不得一漏，且安装牢固 模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢 筋和混凝土接茬处无污染 2 3 ±5 ±3 10 5 5 5 底板 墙 中心位置 垂直度 明光路(鄞州大道~高阳路)改建工程Ⅱ标段 分部工程名称 核工业金华建设工程公司 施工员 分包项目经理 验收部位(桩号或井号) 接方班组 检查数量 范 围 观察 点 数 1 2 3 4 250 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 应测 点数 年 月 合格 点数 日 合格率 (%) 编号： 020502 0 管渠模板 陆建权 1

检查结果/实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10

1 主 控 项 目

刚度和稳定性

查模板支架设 计验算资料 模板设计、 施工方案

2

模板组装

观察

3 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6

隔离剂 相邻板差 平整度 高程 渠壁、顶板截面尺寸 轴线位移 止水带

观察检查 每20mm 每20mm 每10mm 每10mm 每10mm 每10mm 每10mm 1 1 1 2 1 2 2 项目专业质量检查员：(签字) 监理工程师：(签字) (或建设单位项目专业技术负责人):(签字) 年 月 日 1 1 1 2 1 1 2 2

施工单位检查评定结论

注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

给水排水管道工程施工及验收规范(GB50268-2008）浙江省统一配套用表

3.6.2 管渠模板检验批质量检验记录

表 B.0.1

编号：0205020

1

注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。