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社区慢病综合防治在我国是一项新事物,涉及工作范围广,学科多,完成项目工作任务大,而我国从事慢病防治的专业队伍在人员数量、技能和知识方面还不能适应开展工作的需要。各地工作的起点不同,各种条件情况也存在很大差异。因此,卫生部在统一规划和管理的基础上,通过《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》,提供工作思路和活动清单,对各示范点工作进行分类指导,使各地既能按照统一的原则,又能结合当地情况制定切实可行的计划开展工作。同时,国家提供培训,对人力资源进行开发,使学员掌握慢病防治在社区动员、社区诊断、防治规划的制定、监测、干预、管理和评价等环节以及慢病防治等各方面的知识和技能。

1.4　不作为科研要求,而作为常规防治工作

我国慢病综合防治面临着严峻的考专家行为和个人行为的观念。慢病防治工作实际上是政府行为、部门行为、专家行为,也是社会行为,社区行为,需要社会的参与和支持。1998年WHO慢病行动框架指出,慢病防治要以公共卫生为主导;建立支持性环境,强调个人在慢病中的责任;建立伙伴关系;利用现有资源加强慢病防治。慢病防治策略应包括:发展国家政策和规划;卫生医疗政策应与慢病结合;二、三级预防与一级预防同时开展;开展社区综合防治;建立监测信息系统;发展人力,加强培训;拓宽筹资渠道。这些工作并不是仅仅靠专家,通过科研能解决的,也不是卫生部门能够单独解决的。只有个人、政府和社会各界,对自己的健康和人群健康共同负责,大家通力合作,把慢病防治当作社区工作,才能使这项工作顺利开展,取得良好效果。2　社区综合防治的定义和目标2.1　社区综合防治的定义

慢病社区综合防治是指充分利用本社区的资源和有效可行的办法,在社区范围内开展疾病的防治和健康促进活动,由卫生部门协调有关部门向社会居民提供促进健康的环境和对慢病提供预防、治疗、康复和健康指导等一系列卫生保健活动的综合。示范点工作涉及的主要慢病有心ChinJContrChronNon-communDis,February2002,Vol10,No.1

等。社区综合防治应具备以下特征: 防治对象不仅有病人和可能患病的高危人群,也有一般人群; 防治的组织不仅局限于卫生部门,还应包括社会各职能部门; 防治工作不仅由防疫、防病部门参加,还包括临床诊疗和康复的参与和配合; 防治工作应通过三级医疗保健网加以实现,而不是单纯靠医院系统; 要有社区的疾病监测系统和评价计划,以保证不断修改与完善社区防治规划。2.2　社区综合防治的目标

总目标是通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施,降低人群中慢病危险因素的水平,控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。具体目标包括: 政策发展目标:形成和出台鼓励健康生活方式,有利于慢病防治的策略; 机构改革目标:组织和完善各级政府的慢病防治领导体系的机构,并加强其领导; 社会参与目形成一个慢病防治的协作体系; 人力开发目标:培养和建立一支防治结合,技术全面的慢病防治队伍; 全人群目标:全面降低人群中危险因素的暴露水平,控制和降低发病率; 高危人群目标:对筛选出的高危人群进行有针对性的干预,以延缓和减少其发病的可能; 社区防治策略与措施修改与完善的目标:建立以社区为基础的监测系统,不断提供疾病和危险因素走向的信息,以修改和完善防病策略和措施;社区干预评价目标:对社区防治工作的规章制度,组织实施及效果进行全方位的评价。

3　示范点的实施与发展3.1　示范点的进展

以健康促进、健康教育为干预活动的主要手段。由于 卫Ⅶ健康促进项目和示范点项目的主管部门都是卫生部疾病控制司慢病处。相同的政府主管部门使示范点项目的工作思路从一开始就受到卫Ⅶ健康促进项目的渗透; 卫Ⅶ项目市有较好的工作基础,对慢性病防治积极性较高,得天独厚的条件,使目前24个点中有4个点本身就是卫Ⅶ项目市,或处于卫Ⅶ项目省的技术力量和经验的环境中; 卫生部慢病社区综合防治示范点专家组的成员,有的本身就是卫Ⅶ健康促进项目的专家,其他专家大多也都具有较强的健康促进和慢病防治的专业背景。因此,示范点项目实施的整个过程中,无论是在内容上,还是在形式和防治程序上,包括从社区动员开始到效果评价的每一环节,无疑都受到健康促进理论和卫Ⅶ健康促进项目在中国创造的经验的影响。

3.3　高血压指南的普及推广与应用

高血压是最常见的心血管疾病,也是脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾脏疾病等多种慢病的重要的危险因素,是全球范围内最大的公共卫生问题。示范点项目把高血压防治作为干预活动的切入点,并把国家九五攻关项目原发性高血压社区综合防治的思路、方法和内容贯穿在示范点的培训与干预实践中,使示范点的高血压防治工作十分普及,并收到了显著的效果。1999年10月,卫生部疾病控制司和中国高血压联盟发布了《中国高血压防治指南》(试行本)。该指南不仅指明了我国高血压防治的策略和任务,高血压的诊断标准和治疗原则等问题,而且对高血压的社区防治和指南的实施,做出了精辟而具体

验。因此,必须更新慢病防治是医院行为、标:加强各政府职能部门的协作与支持,

经卫生部批准,于1997年、1998年、的阐述。作为我国慢病防治的第一个技术1999年和2000年分别建立了17个、5个、规范,无疑给我国高血压的社区防治提供2个,迄今共24个示范点,它们是北京、天津、河北、辽宁、吉林、上海、江苏、浙江、福建、江西、山东、广东、广西、四川、陕西、甘内蒙古和新疆生产建设兵团。

3.2　卫Ⅶ健康促进项目对示范点的影响

卫Ⅶ健康促进项目从1995年起在我国开展已经6年了,该项目应用国际先进的健康促进理论,结合中国的实际情况,经过实践探索出了适合我国国情的很多了技术支持。指南问世以后,卫生部在北京、西安等14个城市举办高血压防治指南与技术规范培训班,同时要求各省开展了示范点高血压社区防治的能力。3.4　项目活动内容的发展

3.4.1　社区卫生服务的发展　社区卫生服务是指以居民为中心,家庭为单位,社区为范围,老幼妇残为重点人群,将医疗、预防、康复、健康教育、计划生育技术指导性、

肃、宁夏、湖北、黑龙江、河南、贵州、重庆、《中国高血压防治指南》医师培训班,加强