距骨骨折切开复位固定术知情同意书
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12) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特 别注意的其他事项。 如： ____________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，
可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患 者 签 名 签名日期 签名日期 年 年 月 月 日 日
患者授权亲属签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生签名 与患者关系 签名日期 签名日期 年 年 月 月 日 日
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