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全科医学临床与教育2007年7月第5卷第4期ClinicalEducationofGeneralPracticeJul.2007,Vol.5,No.4

全科继续教育

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(一)

中华医学会呼吸病学分会

社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(壁,即广义上的肺间质)炎症,CAP,其致、不同地区之间存在着明显差异,迁。近年来,由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临许多新问题。最近,中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查[1],在此基础上,结合国外CAP诊治方面的最新研究进展,对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》进行了适当修改,旨在指导临床建立可靠的诊断,全面评估病情,确定处理方针,改

表1

标本来源

需氧菌和兼痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸性厌氧菌道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、

胸腔积液、肺活检标本、尿液

厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标

本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、胸腔积液

分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标

本、BALF,经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本

军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或

人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液

衣原体属鼻咽拭子、双份血清

支原体属病毒真菌

鼻咽试子、双份血清

鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标

本、血清

痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本

显微镜检查

革兰染色

,,减少抗生素,,节约医药卫生资源。的临床诊断依据

①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和(或)闻及湿性口罗音;④WBC>10×109/

9

L或<4×10/L,伴或不伴细胞核左移;⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。2CAP的病原学诊断

2.1病原体检测标本和方法见表1

培养

+

社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法

血清学

-

其他

免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原(针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法)

革兰染色萋尼染色

FA(嗜肺军团菌)

+++

-+IFA、EIA

PPD试验、组织病理

尿抗原(主要针对嗜肺军团

菌Ⅰ型)鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究

鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究

组织病理(检测病毒)

--

+(有条件时)

+(有条件时)

肺炎衣原体MIF、CF、EIA颗料凝集、EIA、CF

FA(流感病毒、呼吸道+CF、EIA、LA、FA

(有条件时)合胞病毒)

KOH浮载剂镜检,HE、GMS染色、粘蛋白卡红

染色(隐球菌)

+

1-3-β-D葡链糖(接组织病理合菌、隐球菌除外)[5,6]EISA法检测半乳甘露

聚糖(适用于曲霉菌)组织病理

-

肺孢子菌

姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA

-

注:BALF:支气管肺泡灌洗液;PSB:防污染毛刷;PPD:结核菌素纯蛋白衍化物;PCR:聚合酶链反应;FA:荧光抗体染色;IFA:间接荧光抗体法;

EIA:酶联免疫测定法;KOH:氢氧化钾;HE:苏木精-伊红染色;GMS:Gomori乌洛托品银染色;CF:补体结合试验;MlF:微量免疫荧光试验;LA:

乳胶凝集试验;ELISA:酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时。痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法,常应用EIA法或免疫层析法;+:阳性;-:阴性。