防跌倒患者危险因素评估表住院病人意外事件危险因素评估表

（事件类别：跌倒□ 坠床□ 自伤□ 其它 ）

一、病人信息

病区________ 床号________ 姓名________ 性别________ 年龄________ 住院号________ 诊断________

二、评估表

项目 病情 记分 得分 年龄 ＞75岁或＜10岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 精神 躁动、燥狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等 ） 1 既往史 有跌倒、坠床史 1 实际分值

备注：1根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。

2.总分≥4分提示为高危人群。应立即启动防跌倒、坠床及其它意外事故预案，在患者床头挂“小心跌倒”等标记及其它防范措施。由护士长每周再次评估。在护理记录中记录评分情况和有无意外发生，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。跌倒、坠床危险度评分表保管于病历中。如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报至护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生原因并提出防范措施，以防再发生。

三、预防措施落实：

预防措施 落实情况（打√表示）

使用手腕带

使用床栏给予保护

使用保护性约束

使用相应的警示标牌

按医嘱留家属陪护

告知病人及家属有关注意事项，遵医嘱服药

落实相关护理记录

其他：

首次评估日期____年____月____日 时间________评估护士签名____________ 护士长签名__________时间________

四、再次评估情况

再次评估日期时间 患者目前

评估分值 预防措施落实

情况 建 议

护士长签名

继续随访 撤消