高血压治疗指南

（十一）国际高血压领域专家评论“英国指南”国际高血压领域专家评论

英国新的《成人高血压管理指南》公布之后,在全球范围内又一次引发关注。素以保守著称的英国人,这一次却走在了前列。尤其是将β受体阻滞剂从一线降压药物淘汰出局这一大胆举措,的确引发了不小的“地震”。心血管界对此褒贬不一。

BHS前主席、ASCOT-BPLA试验的主要研究者、英国伦敦帝国学院的Poulter 教授在评论中认为:“NICE对于近期数项临床试验(尤其是ASCOT)的结果反应迅速,的确令人振奋。通过整合其中的关键信息修订指南,NICE确保临床医师能够拥有最新、简捷而且合乎逻辑的指南来进行临床决策”。

英国著名的高血压专家Williams教授称,β受体阻滞剂的降级是一个“大胆”而“正确”的决定。

在美国,该指南也不乏众多的支持者。著名的高血压专家Kaplan教授认为,新的荟萃分析与一年前发表在Lancet上瑞典的Lindholm的汇总分析结果一致,β受体阻滞剂在减少卒中方面不如其他降压药物,在同等降压的情况下,β受体阻滞剂组卒中发生率却增加16%以上。β受体阻滞剂在心肌梗死二级预防方面有效,但在一级预防方面不比其他药物更好。另外,β受体阻滞剂还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性等问题。他认为,类似的推荐也应当写入美国的指南,至少在一线用药时不推荐β受体阻滞剂,甚至在两药联合时也不用。

Messerli教授则认为,β受体阻滞剂尤其是阿替洛尔在高血压患者中既未减少心肌梗死也未减少卒中,而美国每年仍有4400万张阿替洛尔的处方,位居处方药的第4位。数百万的美国人因此而投入费用、忍受不良反应却所获无几。他主张美国的指南应当跟进英国指南进行修订。

Cushman教授也同意不将β受体阻滞剂作为一线降压药物,但他强调,β受体阻滞剂仍适用于大多数具有明显的冠状动脉疾病或收缩期心力衰竭的患者。

当然,其中也不乏反对者,耶鲁大学的Moser教授则从几个方面进行了反驳:首先,荟萃分析主要纳入了老年的高血压患者,而这部分人群显然更适用CCB或利尿剂。其次,临床试验中阿替洛尔剂量并不充分,每日2次才能有效阻断β受体。β受体阻滞剂仍应作为年轻的高血压患者,尤其合并心动过速或冠心病患者的一线用药。同时具有α阻滞作用药物在老年人和黑人中也有效。再次,药物经济学分析中将新发糖尿病与已经罹患糖尿病等同,二者治疗成本显然有差别。此外,他还担心将β受体阻滞剂从一线降压药物中淘汰出局,在临床操作中容易矫枉过正,对于有强适应证的患者如合并冠心病时,医师往往也会不恰当地放弃β受体阻