校验申请表

医疗机构校验

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批准文号: 字( )第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 (章)

法定代表人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

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