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河海大学文天学院伙食补助申请表

河海大学文天学院的申请表之一

附件二

河海大学文天学院困难学生伙食补助申请表 填表日期： 姓 名 性别 出生年月 专业班级 联系电话 家庭户口 人均月收 入 寝室号 在校期间奖惩情况 姓 名 年龄 称谓 工作单位 月收入 联系电话 A、农村；B、城镇 家庭人口 数 在校月平均生活费 (元) 寝室电话 民族 粘 贴 照 片 处

年

月

日

所在系 家庭地址 籍 贯

家庭月总收 入 身份证号 学习成绩有 无不及格

家庭成员及 经济收入状 况

造成家庭经 济困难的主 要原因 本人保证以上所填情况真实有效。 本人签名 ： 辅导员审核 意见(核实 学生在校期 间生活支出 及实际困难 、思想、学 习等情况) 年 月 日

辅导员签名： 年 月 日

系部意见

负责人签名(盖章): 年 月 日

学生处 审 批意见

负责人签名(盖章): 年 月 日

河海大学文天学院学生处制表

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