非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌。

一、诊断策略

推荐1 诊断标准

1. 临床诊断:明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件[3-5,9-10]:(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性< 70g/周);(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;(3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得,NAFLD工作定义为:

(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释;和(或)(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。2. 病理学诊断:NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。与成人不同,儿童NASH汇管区病变(炎症和纤维化)通常较小叶内严重。推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南,常规进行NAFLD活动度积分(NAFLD activity score, NAS)和肝纤维化分期。

NAS积分(0~8分):(1)肝细胞脂肪变:0分(<5%);1分(5%~33%);2分(34%~66%);3分(>66%)。(2)小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶):0分,无;1分(<2个);2分(2~4个);3分(>4个)。(3)肝细胞气球样变:0分,无;1分,少见;2分,多见。NAS为半定量评分系统而非诊断程序,NAS<3分可排除NASH,NAS>4分则可诊断NASH,介于两者之间者为NASH可能。规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变>33%者为NAFL,脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。

肝纤维化分期(0~4):0:无纤维化;1a:肝腺泡3区轻度窦周纤维化;1b:肝腺泡3区中度窦周纤维化;1c:仅有门脉周围纤维化;2:腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化;3:桥接纤维化;4:高度可疑或确诊肝硬化,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化(因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻)。不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD,必须寻找有无其他可能导致肝硬化的原因。3. 影像学诊断:规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝:(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”),回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低,肝/脾CT值之比小于1.0。其中,肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度,≤0.7但大于0.5者为中度,≤0.5者为重度脂肪肝。4. 代谢综合征的诊断:推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准,符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征:(1)肥胖症:腰围>90cm (男性),>80cm (女性),和(或)BMI >25kg/m2。(2)甘油三酯(TG)增高:血清TG≥1.7mmol/L,或已诊断为高TG血症。(3)高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)降低:HDL-C<1.03mmol/L (男性),<1.29mmol/L (女性)。(4)血压增高:动脉血压≥130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或已诊断为高血压病。(5)空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)增高:FPG≥5.6mmol/L或已诊断为2型糖尿病。

推荐2 排除标准

1. 在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前,需除外酒精性肝病(ALD)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病;除外药

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