住院医嘱点评表

四川大学华西医院住院医嘱点评表 抽样科室: 患者年龄

病历号: 性别: 男/ 女

IP号: 入院时间: 费用: 总费用:

床号: 出院时间: 药品费用:

主管医师:

1

基本 过敏史: 情况 入院诊断: 出院诊断: 通用名 途径

溶媒

剂量

频率

起止时间

2

用 药 情 况

累积使用药品________种,其中抗菌药物________种,国家基本药物________种

□ 合理

□ 不规范

□ 不适宜

□ 超常处方

3

医嘱 点评 结果 具体问题

4 备注

点评人 :

审核人:

填表时间:

四川大学华西医院住院医嘱点评表

抽样科室:

病历号:IP号:床号:

住院医嘱点评表

主管医师:点评人 : 审核人: 填表时间: 年 月 日

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