护理记录单的书写要求

护理记录单的书写要求
提要:值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。护理措施实施后,医师、病人、家属对护理效果的反馈。护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见,应详细记录,记录时应写明查房者的职务及全名。

  1.书写者

  护理记录由责任护士书写,另立专页。

  2.护理记录内容

  (1)病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求)。

  (2)护理措施的主要理论依据。

  (3)病程中出现的新的护理问题(须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响)和修订护理计划的依据。

  (4)值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

  (5)护理措施实施后,医师、病人、家属对护理效果的反馈。

  (6)其他各项记录,如交班小结、接班记录、转科小结、接收记


录和死亡记录等。

  (7)护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见,应详细记录,记录时应写明查房者的职务及全名。

  3.记录次数

  一般病人每周记录1~2次,但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录,危重病人应连续记录。

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