腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版
住院病区：针灸科 床号：207-1 住院号：14563
首次病程记录
2010年11月3日 16:00
病例特点:
1、郑兴荣，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
3、现病史:患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。1周前弯腰劳作后感上症明显加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。
4、既往史:既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
5、体格检查: T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg
神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡苔薄白脉沉涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），无下肢放射痛，挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
拟诊讨论:
1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不1
Word文档免费下载：你可能喜欢
- 腰椎间盘突出症
- 膝关节病
- 病历书写范文
- 面神经炎
- 首次病程记录模板
- 风湿性关节炎
- 病程记录书写规范
- 腰椎间盘突出症针刀术后护理4页
- 常规器械微创小切口治疗腰椎间盘突出症2页
- 腰椎间盘突出症的出院医嘱1页
- 从胆经论治腰椎间盘突出症2页
- 中医外治法在治疗腰椎间盘突出症方面的优势20页
- 腰椎间盘突出症126页
- 2012—5—9膝关节病(痹症)的康复指导11页
- 推拿治疗退行性膝关节病44例1页
- 祛痛膏治疗退行性膝关节病的临床观察2页
- 膝关节病。中国骨关节炎诊治指南(2007年版)5页
- 中药蜡敷加薰洗治疗慢性膝关节病120例疗效观察2页
- 加味四妙散合张氏百草膏治疗退行性膝关节病1页
- 中医(中西医结合)病历书写范文3页
- 病历书写范文8页
- 妇科门诊病历书写范文2页
- 完整病历书写范文6页
- 中医病历书写规范范文2页
- 各科病历书写范文(免费完整版)73页
- 谭桂娥 肺炎 首次病程记录模板3页
- 病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)3页
- 首次病程记录模板1页
- 脑梗塞首次病程记录模板2页
- word 格式电子病例模板,首次病程记录1页
- 新首次病程记录模板6页
- 类风湿性关节炎诊疗指南14页
- 类风湿性关节炎 的38页
- 类风湿性关节炎169页
- 护士执业考试试题(内科护理)类风湿性关节炎5页
- 有毒中药免疫调节治疗类风湿性关节炎研究进展2页
- 中药熏蒸治疗活动期类风湿性关节炎临床疗效评价4页
- 病程记录书写规范201234页
- 病程记录书写规范及要求83页
- 医院输血治疗病程记录书写规范2页
- PART5病程记录及其他记录书写规范159页
- 病程记录书写规范34页
- 日常病程记录书写规范12页
