慢性血栓栓塞性肺动脉高压经皮肺血管成形术

肺栓塞的内科介入治疗 经皮肺血管成形术

经皮肺血管成形术

慢性血栓栓塞性肺高压(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension)是肺高压的一种分型,从病因上具有治愈的可能性。目前,CTEPH的治疗主要有药物治疗、肺血管内膜血栓切除术(Pulmonary endarterectomy)、经皮肺血管成形术(percutaneous transluminal pulmonary angioplasty)。由于药物治疗不能有效的提高生活质量、降低死亡率[1],而部分病例具有外科手术难以接近的病变、或伴有并发症,不宜进行PEA。PTPA是一种微创介入手术,对部分患者是可选择的治疗手段。

1. 病例选择 外科手术难以接近的病变部位(末梢性CTEPH,即栓塞相关血管为末梢小血管[2]);肺动脉主干及主要分支的血栓栓塞(中心性CTEPH,肺动脉主干或主要分支的血栓栓塞[2]),由于合并症(如慢性阻塞性肺疾病)不宜PEA;PEA术后残余PH;

2. 手术过程(报道一[3])

2.1 术前评估 病史、体格检查、胸片、超声心动图、肺灌注扫描、肺血管CTA、肺部高分辨率CT、磁共振血管成像、6分钟步行实验。肺动脉靶向药物,如依前列醇、贝前列素、西地那非、波生坦,治疗3月,保证右心功能、血流动力学稳定。术前停用华法林。

2.2 术中方案及操作 入选的12例患者,选择步进式(多次分阶段PTPA)手术方案,对14±7病变部位,行5±2次手术[3]。步进式手术(一般间隔4-8周),对多部位栓塞病变行逐次PTPA术,可有效预防或减轻再灌注肺水肿。一般选择官腔内有翼状结构、充盈缺损、或完全阻塞的部位作为靶向治疗部位[4]。插入右心导管,静脉肝素400-600u/h,口服氢化可的松500mg,尖头为0.035英寸的易弯曲软导管进入狭窄或阻塞的病变部位,以2-7mm的球囊扩张病变血管,直至达到官腔直径的50-75%[3]。间隔4-8周,再次行右心导管检查和PTPA术,处理其他血栓栓塞病变,直至平均肺动脉压(mPAP)降至30mmHg。

2.3 手术并发症及术后观察 主要并发症是所有患者有轻中度的肺水肿,轻度肺水肿予以鼻导管高浓度吸氧,中度患者予双相呼吸道正压通气。无手术死亡病例。

2.4 术后效果及随访 手术组与药物治疗组对比,mPAP、肺血管阻力(PVR)显著减低,BNP、心输出量(CL)没有差异。尽管某些病变部位血栓对PTPA有抵抗,但官腔增加55±77%。PTPA显著改善WHO-FC心功能分级和6分钟步行距离。部分病例逐渐停用静脉依前列醇,改用口服贝前列素,没有血流动力学的恶化。

3. 手术过程(报道二[5])

3.1 术前评估 同上

3.2 术中操作及方案 入选29例患者,选择步进式手术方案,经股静脉或颈静脉插入导管,如果有下腔静脉滤器,经颈静脉通路。将导管送入肺动脉干,以长Spring指引导丝替代,同时置入8或9F长鞘管于肺动脉干,顺着长鞘管送入7或8F指引导丝,将0.014英寸导丝置于靶病变部位。以1.5-9.0mm的单囊球囊扩张,手动充气15-30s,直至球囊完全充气。每次手术处理1-6个靶病变。术前一天使用多巴胺2μg kg–1 min–1,预防右心衰竭(手术操作或造影剂诱发)。术后一天逐渐减量多巴胺剂量,直至停用。每次手术处理靶病变3.6±1.4个,每个病人接受1.8±0.9次手术,每个病人平均靶血管病变数为6.5±3.0,从第一次手术到最后一次手术,历时6.0±6.9月。

3.3 手术并发症及术后观察 1例患者术中出现导丝穿孔,并于术后第二天死亡(本研究死亡率3.4%)。28名患者,共51次手术,1次手术在球囊扩张后发生血管夹层,夹层未扩大,血流动力学稳定,未处理。1次手术出现血管渗漏,球囊低压持续压迫后,渗漏停止。余49例无手术并发症。在第一次手术中,28名患者中,16名(68%)出现再灌注肺水肿。51次手术中,27次(53%)并发肺水肿。70%的肺水肿发生在首次手术时。1例患者首次手术后伴有严重的肺水肿,行气管插管、机械辅助呼吸,应用5天心肺辅助设备。2例患者首次手术后,出

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